Nhồi máu cơ tim thất phải

1. GIẢI PHẪU & SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI

   

–   Đm vành P ( phải) cung cấp máu cho thất P ( thất phải) và 80% thành sau thất T ( thất trái)

–   Đm vành P cung cấp chủ yếu cho nút xoang và cho toàn bộ nút nhĩ thất

–   NMCT( nhồi máu cơ tim) thất P đơn độc chỉ chiếm 3% các trường hợp nhồi máu

–   Luôn cân nhắc NMCT thất P khi có NMCT thành sau dưới thất T.

–   Khi có NMCT thất P ,sợi cơ tim tổn thương, theo đinh luật Franklin- Starling SV giảm, thất P giãn, cung lượng máu lên phổi ít, mạch phổi co, Ppw giảm, giảm tiền gánh thất T, phối hợp SV thất T giảm, tụt huyết áp đm hệ thống. Loạn nhịp thường gặp do tổn thương cấp máu nút xoang và nút AV. RLEDP tăng tim P giãn nên giảm đổ đầy thất P. Do vậy đổ đầy thất P phụ thuộc vào nhĩ P, vách liên thất, sức căng của màng ngoàI tim, sự đồng bộ giữa nhĩ và thất.

2.CHẨN ĐOÁN NMCTTP

 NMCT thành sau

Có tam chứng : tụt huyết áp, phổi không rales, tm cổ nổi

ST chênh lên trên 1 mm ở V4R ( độ nhậy 70%, đặc hiệu 100%) lưu ý là dấu hiệu này mất sau 10h ở 48% các trường hợp nên P ghi sớm

Các dấu hiệu khác gợi ý NMCT TP: Loạn nhịp nặng phân ly nhĩ thất, dh tm của Kussmaul, ngựa phi P, hở van đm chủ

Siêu âm tim: tim P giãn, giảm vđ thành thất P, di động nghịch thường vách liên thất, shift vách liên nhĩ về phía T, hở van đm phổi.

Thông tim: Ppw < 18 mmHg, thay đổi dạng sóng áp lực của RA và RV cho tăng  sức kháng của đổ đầy tâm trương, dạng dip & plateau trên sóng áp lực tâm trương thất P cho thấy giảm độ giãn của màng ngoàI tim.

Chụp scintigraphy

3. BIẾN CHỨNG NMCTTP

–       sốc

–       Bloc AV

–       Rung nhĩ, SVT

–       Shunt PT

–       Hở van đmP

4.ĐIỀU TRỊ NMCTTP

Duy trì tiền gánh TP tôí ưu

–       truyền dịch ( Natriclorua 0,9% IV 1 – 2 lít)

–       Không dùng lợi tiểu và nitrates

Đảm bảo đồng bộ nhĩ thất

–       đặt máy tạo nhịp 2 buồng nếu có bloc tim mức độ cao có triệu trứng

–       Khử rung ngay nếu có SVT, AF kèm rối loạn huyết động

Hỗ trợ co bóp cơ tim

–       Dobutamine nếu không đáp ứng với truyền dịch

Giảm hậu gánh thất P

–       giãn đm phổi ( sodium nitropruside, hydralysine)

–       intra- aortic balloon pump

Điều trị đặc hiệu

–       Trombolytic

–       PTCA

–       CABG

5. BÀN LUẬN

–       Truyền dịch

–       điều trị loạn nhịp tim tích cực

Bệnh nhồi máu cơ tim thất phải là một bệnh cảnh khó xác định nên cần cả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chuẩn đoán một cách chính xác.

Ý nghĩa lâm sàng của điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải

Nhồi máu thất phải kết hợp lên đến 40% của STEMIs thành dưới; Nhồi máu RV đơn độc là không phổ biến.

Bệnh nhân bị nhồi máu RV rất nhạy cảm (do RV co bóp kém), có thể tiến triển hạ huyết áp nặng khi dùng nitrat hoặc các thuốc giảm tiền gánh khác.

Hạ huyết áp trong nhồi máu cơ tim thất phải được xử lý bằng dịch và nitrat là chống chỉ định trong trường hợp này.

Những thay đổi điện tâm đồ của nhồi máu RV là khó thấy và dễ dàng bị bỏ qua nên cần chú ý