Các câu hỏi khi kê đơn, cấp phát, cho người bệnh dùng thuốc

Khi kê đơn, cấp phát, cho người bệnh dùng thuốc luôn đặt ra các câu hỏi sau:

Câu 1:   Có nguy cơ tương tác dược động học hay dược lực học?

Những tương tác về dược động học (tác dụng của cơ thể trên thuốc) nguồn gốc của hiện tượng này là sự thay đổi của một hoạt chất, gây ra bởi một thuốc khác về các mặt: số lượng và tốc độ hấp thu qua đường tiêu hoá, sự phân bố, sự chuyển hoá, sự thải trừ của hoạt chất.

Những tương tác về dược lực học (tác dụng của thuốc trên cơ thể) có thể là tương tác trực tiếp ở các thụ thể, hoặc là các tương tác gián tiếp. Hai thứ thuốc tác dụng trên các thụ thể khác nhau sẽ gây ra những tác dụng sinh lý có tác dụng làm nhiễu loạn (với nguy cơ ức chế, tăng cường, hay đối kháng).

Những tương tác trực tiếp không gặp ở trong cùng một đơn thuốc, vì hai thuốc mà có tác dụng trái ngược nhau trên cùng một thụ thể thì sẽ bất hợp lý nếu kê đơn cùng với nhau.

Những tương tác gián tiếp có thể hay gặp hơn. Hai thuốc tác dụng trên hai thụ thể khác nhau có thể gây ra các hiệu quả khác nhau, đó là trường hợp phối hợp thuốc lợi tiểu với digital. Thuốc lợi tiểu thải trừ ion kali, làm tăng nguy cơ độc tính của digital, do đó cần phải theo dõi chặt chẽ.

Tác dụng cuối cùng của loại tương tác này có thể hoặc là đối kháng, hoặc là tăng cường hiệu quả dược lý hoặc tăng độc tính. Các cơ chế sinh học của các tương tác này cũng nhiều như các cơ chế tác dụng của bản thân các thuốc.

Câu 2:   Có thêm các tác dụng không mong muốn không?

Đứng trước một nguy cơ lớn do 1 thuốc làm tăng tác dụng không mong muốn của một thuốc khác, điều cần thiết là tránh kê đơn đồng thời và phát hai thuốc đó. Như vậy, cần thiết phải biết các tác dụng không mong muốn chính của các thuốc, như vậy đòi hỏi sự cảnh giác và phải cố gắng nhớ.

Câu 3:   Trạng thái sinh lý, bệnh lý của bệnh nhân ra sao?

• Bệnh nhân có phải là người cao tuổi không? Nếu như vậy, sự chuyển hoá sẽ chậm hơn bình thường.
• Bệnh nhân có phải là người nghiện thuốc lá không? ở người nghiện thuốc lá, người ta đã chứng minh rằng sự chuyển hoá một số thuốc tăng nhanh (như phenacetin, antipyrin, theophylin, imipramin, pentazocin…)
• Có tự uống thêm thuốc gì không? Thuốc gì?
• Tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân như thế nào ?
• Có tình trạng rối loạn về nội tiết không? Ví dụ như bệnh nhân cường giáp, có nguy cơ chuyển hoá sinh học tăng nhanh.
• Bệnh nhân có mắc những bệnh về chuyển hoá, như đái tháo đường, thống phong, rối loạn chuyển hoá porphyrin?
• Có tình trạng suy thận, gan, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá?
• Có trạng thái thần kinh – tâm thần (động kinh, Parkinson, trầm cảm…)?
• Có phải là một phụ nữ mang thai?
• Có phải là người nghiện rượu không? Người ta cần phân biệt rõ những tác dụng do một lần uống rượu duy nhất hay do nghiện rượu. Đột xuất uống một lần nhiều rượu cùng với các thuốc có thể gây ức chế chuyển hóa thuốc. Sự hoạt hoá các enzym biến đổi sinh học do uống rượu lặp lại nhiều lần có hậu quả trước tiên là tăng nhanh chuyển hoá của rượu. Và cũng theo cơ chế đó, mà nghiện rượu làm giảm nửa đời (T_1/2) của nhiều thứ thuốc.

Câu 4.   Phải tính đến thời gian cho thuốc A và thời gian cho thuốc B

Ở khâu ức chế enzym hoặc chuyển dịch chỗ các protein, biết rõ thuốc được kê đơn vào lúc nào rất có ích (sự chênh lệch theo thời gian). Và việc dùng thuốc B có làm rối loạn một cân bằng đã đạt không (thời gian Quick, glucose máu …). Cũng cần chú ý đến việc ngừng dùng thuốc. Những hiểu biết về thời gian dùng thuốc này cần thiết để quản lý các tương tác thuốc được tối ưu. Đó là chặng cuối cùng trước khi đưa ra những lời khuyên bệnh nhân.

Ví dụ:

• Ca thứ nhất: Bệnh nhân đã được điều trị với thuốc A, rồi thêm thuốc B.
• Ca thứ hai: Bệnh nhân đã được điều trị với thuốc B, rồi thêm thuốc A.
• Ca thứ ba: Bệnh nhân đã được điều trị lâu dài với các thuốc A và B.
• Ca thứ tư: Liệu pháp dùng các thuốc A và B đưa vào cùng một lúc.
• Ca thứ năm: Các thuốc A và B vẫn được sử dụng rất đều đặn, bỗng ngừng dùng thuốc A hay thuốc B một cách đột ngột.

Việc xác định chính xác trình tự thời gian dùng thuốc cho phép thiết lập hoặc tăng cường theo dõi lâm sàng, sinh học hoặc điện tâm đồ tuỳ theo cơ chế của tương tác (cảm ứng, ức chế, liên kết với protein, hấp thụ, thải trừ…). Nhưng cần chú ý, bệnh nhân vẫn có thể ở trạng thái cân bằng mặc dù có tương tác thuốc.

Trường hợp câu trả lời là có với một hay nhiều câu hỏi nói trên

Nếu có tương tác thuốc, cấp thiết phải tìm hiểu kiểu tương tác là dược lực học hay dược động học để nhanh chóng đánh giá nguy cơ.

Điều quan trọng là chỉ cần phát hiện những tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Có rất nhiều tương tác dược động học, nhưng không phải là tất cả đều có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng