I.Đại cương

Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở nước ta, là một nguyên nhân quan trọng nhất cả nhiễm khuẩn gan mật, đễ gây tử xong, sỏi mật cũng là nguyên nhân hay gặp của các trường hợp cấp cứu nội khua và ngoại khoa. Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong sự hiểu biết về cơ chế cũng như căn nguyên sinh bệnh, trong việc điều trị bằng phương pháp nội khoa và ngoại khoa. Tuy nhiên vẫn còn nhều vấn đề phức tạp và bí ẩn trong sự hiểu biết về bệnh này.

II.Phân loại

1. Sỏi hỗn hợp:

Là loại hay gặp nhất, chiếm khoảng 52% các trường hợp. Thành phần gồm: cholesterol là chủ yếu chiếm 94%, calcium 2%, sắc tố mật 3%. Loại sỏi này có tính chất cản quang, thường có nhiều sỏi, các hòn sỏi có vòng tròng đồng tâm.

2. Sỏi cholesterol đơn độc:

Chiếm khoảng 14,8% các trường hợp. sỏi này không cản quang, thường chỉ có một hòn sỏi. Sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng xám hoặc màu ngà sẫm.

3. Sỏi sắc tố:

Chiếm khoảng 3,2%, sỏi nhỏ, cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu đen óng ánh. Thành phần gồm sắc tố mật và calcium kém cản quang.

4. Sỏi carbonat calcium:

Có thể phối hợp hoặc không với bilirubin calcique, có tính chất cản quang

Các loại sỏi trên đây có khi không hình thành hòn sỏi lớn hàm chỉ hình thành các sỏi nhỏ giống như cát hoặc bùn. Những trường hợp này làm cho triệu chứng lâm sàng trở nên không điển hình và sự phát triển sỏi gặp nhiều khó khăn.

III.Lâm sàng

1. Bilan lâm sàng

a. Các yếu tố lâm sàng thuận lợi cho việc sinh sỏi

• Tuổi: càng nhiều tuổi càng dễ bị sỏi.
• Giới: nữ mắc nhiều hơn nam 3-4 lần.
• Giống nòi: có những dân tộc rất hiếm sỏi mật (các nước gần Sahara) ngược lại có những dân tộc rất dễ bị sỏi mật (dân da đỏ ở Tây Nam Mỹ và Canada)
• Một số yếu tố khác: béo, cắt ruột cuối, dùng một số thuốc (oestrogen, clofibrat), chế độ ăn giàu calo.

b. Các yếu tô lâm sàng chưa được khẳng định hoàn toàn

• Có thai
• Lipid máu cao.
• Thoát vị hoành.
• Túi thưa đại tràng: một công trình ở Việt Nam cho thấy túi thừa tá tràng gặp trong 30% sỏi đường mật, trong đó sỏi túi mật rất ít gặp túi thừa đại tràng.
• Bệnh Gilbert.
• Xơ gan.
• Cắt dạ dày.
• Yếu tố di truyền

Ở Việt Nam có người còn đề cập đến vai trò của giun đũa vì tìm thấy trúng giun đũa trong sỏi. Chúng tôi nghĩ rằng giun đũa thường kèm theo nhiễm khuẩn, chính nhiễm khuẩn đó gây sỏi. Bởi vì sán lá gan cũng đẻ trứng rất nhiều trong đương mật, nhưng không bao giờ gây ra sỏi mật bởi vì không gây nhiễm khuẩn. Ngòi ra sán lá có thể tiết ra men làm cho cholesterol không bị kết tủa.

c. Các yếu tố lâm sàng chưa được xác minh

• Cắt phế vị.
• Đái đường.
• Động kinh.
• Migraine (đau nửa đầu).

2. Triệu chứng lâm sàng:

Thay đổi tùy theo số lượng sỏi, khối lượng sỏi, vị trí sỏi, tính chất của sỏi (sỏi hòn hay sỏi cát, sỏi bùn). Dù sao sỏi mật cũng có bộ mặt lâm sàng chung như sau:

a. Triệu chứng cơ năng:

– Đau: trong trường hợp điển hình, đau theo kiểu cơn đau quặn gan: đau đột ngột dữ dội ở vị trí dưới sường phải lan lên vai hoặc bả vai hoặc lan ra phía sau lưng.

Vì đau nên người bệnh phải nhịn thở không dám thở mạnh, không dám cử động mạnh có người phải lấy tay ôm lấy hạ sường phải, có người lăn lộn trên giường. Kèm theo với đau dữ dội là nôn hoặc buồn nôn. Cơn đau thường hay xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, hay xảy ra vào ban đêm từ 10-12 giờ đêm, kéo dài khoảng vài giờ đến vài ngày. trong trường hợp không điển hình, mức độ cơn đau không dữ dội, chỉ làm cho người bệnh khó chịu koong dám hoạt động, phải đi nằm nghỉ, hoặc chỉ đau âm ỉ, thậm chí chỉ có cảm giác nặng nề ở vùng hạ sườn phải. Về vị trí đau cũng thay đổi không phải đau vùng hạ sườn phải mà đau vùng thượng vị rồi lan sang hạ sường phải hoặc lên ngực.

– Rối loạn tiêu hóa:

• Kém ăn, chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, tó bón, ỉa chảy, giả hiệu hoặc ỉa chảy thực suwjdo ăng nhu động sau một bữa ăn.
• Migraine(đau nửa đầu): cơn migraine là dịp phát hện ra sỏi mật. Migraine do sỏi mật thường làm bệnh nhân nôn và nôn ra nhiều mật.
• Sốt: do viêm đường mật, túi mật. Nếu không có viên thì không có sốt. Thường sốt cao đột ngột, kéo dài vài ba giờ. Đau và sốt thường đi đôi với nhau, đau nhiều thì sốt nhiều, đau kéo dài thì sốt cũng kéo dài. Sốt thường xảy ra sau cơn đau, nhưng cũng có trường hợp xảy ra trước hoặc đồng thời với cơn đau. Tuy nhiên cũng có trường hợp sốt nhẹ 37,5 hoặc 38. Không thành cơn đau. Có trường hợp sốt kéo dài vài ba tuần đến hàng tháng.
• Hoàng đảm: hoàng đảm là do tắc mật, mức độ hoàng đảm tùy theo mức độ tắc mật, từ vàng nhè ở củng mạc đến vàng đậm cả ở da cũng vàng. Hoàng đảm thường xuất hiện sau khi đau và sốt 1-2 ngày, đôi khi xảy ra đồng thời với đau và sốt. Trước khi xuất hiện hoàng đảm phân thường nhạt màu hơn, có khi phân bạc màu trắng như ma tít hoặc như phân cò. Hoàng đảm thường mấy đi chậm hơn đau và sốt, còn đau và sốt thì còn hoàng đảm, có trường hợp hoàng đảm tồn tại hàng tháng hoặc vài tháng sau khi hết đau và sốt. Đi đôi với hoàng đảm là ngứa và mạch chậm, các thuốc chống ngứa thông thường như kháng hisramin tổng hợp không có kết quả. Hoàng đảm càng nhiều, ngứa cũng càng tăng.

Một đặc điểm quan trọng là các triệu chứng trên, nhất là bộ ba triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, có thể tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt tiến triển có thể vài tháng, vài tuần hoặc vài năm tùy từng người bệnh.

b. Triệu chứng thực thể

• Gan to: là triệu chwungs thường gặp. Gan to có đặc điểm to đều, mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ tù. Mức độ gan to phụ thuộc vào mức độ tắc mật. Có thể mấp mé bờ sườn đến 5-6cm dưới bờ sườn.
• Túi mật to: đi đôi với gan to. Trên lâm sàng ít khi sờ thấy túi mật to vì vị trí của túi mật nằm sâu phía sau, để sờ thấy, túi mật phải to ở một mức nhất định, nếu to ít trên lâm sàng khó sờ thấy. Trong những đợt đau đầu tiên, túi mật thường to, càng về sau qua nhiều cơn đau túi mật bị viên nhiễm và xơ hóa nên nhỏ lại, do đó càng về sau càng khó sờ thấy túi mật. Một đặc điểm của túi mật to là đau, có khi rất đau, làm cho thành bụng ở hạ sườn phải cứng lại, nghiệm pháp murphy (+).

3. Thể lâm sàng

a. Thể theo triệu chứng:

Tùy theo có cơn đau quặn gan điển hình hay không mà có hai thể lâm sàng:

– Thể điển hình: là thể có cơn đau quặn điển hình:

• Rất điển hình: đau, sốt, vàng da tái phát nhiều lần. Hội chứng tắc mật điển hình.
• Điển hình: đau, sốt, vàng da. Hội chứng tắc mật không đầy đủ.
• Điển hình ít: đau, sốt, vàng da tái phát nhiều lần. Hội chứng tắc mật không thấy biểu hiện trên lâm sàng.

– Thể không điển hihf là những trường hợp không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan điển hình nhưng lại thiếu các triệu chứng khác.

Ví dụ:

Có hội chứng tắc mật (hoàng đảm, gan to, túi mật to) nhưng cơn đau quặn gan không điển hình hoặc chỉ hơi đau hạ sườn phải.

Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng lại không có hoằng đảm hoặc không thấy gan to, không thấy túi mật to.

b. Thể theo vị trí sỏi

• Sỏi ở bóng Water: triệu chứng rất điển hình như trên, bao giờ cũng đầy đủ triệu chứng.
• Sỏi ở ống mật chủ: các triệu chứng tắc mật thường điển hình như trên. Nhưng có một số trường hợp lại không điển hình, vì ống choledoc có thể giãn ra rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt đi hoặc không có.
• Sỏi ở túi mật và ống túi mật: không có triệu chứng tắc mật, chỉ có đau và sốt, khám thường thấy túi mật to và đau.
• Sỏi đường mật lớn trong gan: thường nằm ở ống gan trái. Triệu chứng đau rất ít nhưng sốt nhiều và kéo dài, triệu chứng tắc mật rõ nhưng không có túi mật to.

c. Thể phối hợp: ngoài sỏi mật còn có bệnh khác.

• Sỏi mật và xơ gan: thường là sỏi túi mật.
• Tan huyết và sỏi mật: tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn tới sỏi mật. Sỏi mật ở đây thường là sỏi sắc tố.

d. Thể do sỏi (sạn hoặc bùn mật)

Triệu chứng đau rất ít, sốt là chủ yếu và hay tái phát, mỗi đợt sốt 1-2 tuần. Triệu chứng tắc mật cũng rất ít gặp, nếu có cũng không đầy đủ và nhẹ, chẩn đoán thể này rất khó.

e. Thể nghèo hoặc không có triệu chứng

Ví dụ: chỉ có đau âm ỉ nhè nhẹ hạ sườn phải hoặc không có cảm giác gì ở vùng hạ sườn phải mà chỉ có rối loạn tiêu hóa (kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ) thậm chí hoàn toàn không có một triệu chứng chỉ điểm đáng nghi ngờ nào cả, tình cờ phát hiện sỏi mật. Thể này chiếm khoàng 41-54% các trường hợp, tùy theo từng tác giả. Ngày nay nhờ những phương pháp hiện đại có thể phát hiện sỏi mật thuộc thể này.

IV. Chẩn đoán

1. Bệnh nhân sỏi mật đến bệnh viện với các tình huống khác nhau

a. Triệu chứng lâm sàng điển hình

• Cơn đau quặn gan, sốt, hoàng đảm.
• Hội chứng tắc mật rõ.
• Tiền sử nhiều lần tái phát.

Trường hợp này chẩn đoán lâm sàng dễ, có thể xác định được

b. Triệu chứng lâm sàng không điển hình

Ví dụ:

• Cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có hoàng đảm, hội chứng tắc mật không có hoặc không rõ ràng. Trường hợp này chẩn đoán lâm sàng tương đối dễ hơn.
• Có hội chứng tắc mật nhưng cơn đau quặn gan không điển hình. Trường hợp này chẩn đoán lâm sàng rất khó.

c. Người bệnh đến bệnh viện với những tình trạng cấp cứu và biến chứng như:

• Viêm phúc mạc mật.
• Sốc nhiễm khuẩn.
• Viên túi mật cấp tính.
• Viên tụy cấp tính.

d. Thậm chí người bệnh đến bệnh viện với những rối loạn rất nhỏ nhưng kéo dài như:

Cảm giác đau âm ỉ hạ sườn phải, hoặc rối loạn tiêu hóa không rõ nguyên nhân

2. Đứng trước những trường hợp đó cần nghĩ tới sỏi mật và tiến hành làm các xét nghiệm cận lâm làng để xác định chẩn đoán.

– Siêu âm: rất có giá trị trong chẩn đoán, nó có thể cho biết:

• Hình ảnh trực tiếp của sỏi.
• Hình ảnh gián tiếp của sỏi qua các hiện tượng giãn các đường mật.

Độ nhạy của các phương pháp này rất cao, tới 95%.

Sỏi ống mật chủ đoạn thấp, hoặc sỏi bùn siêu âm cũng không thấy được, hoặc bụng có nhiều hơi siêu âm dễ bỏ qua sỏi ống mật chủ. Trường hợp này phải siêu âm nhiều lần hoặc chụp cắt lớp vi tính. Sỏi túi mật trên siêu âm có thể nhầm với hơi của tá tràng. Siêu âm là một vũ khí hết sức lợi hại trong chẩn đoán sỏi mật hiện nay.

– Chụp đường mật ngược dòng (có bơm thuốc cản quang): phương pháp này cho thấy đường mật rất rõ.

– Chụp đường mật trực tiếp bằng các chọc kim qua thành ngực vào đường dưới sự hướng dẫn của siêu âm rồi bơm thuốc cản quang. Phương pháp này có thể gây biến chứng nên chỉ tiến hàng khi có chỉ định phẫu thuật và khi chẩn đoán khó, các phương pháp trên không tiến hành được hoặc không có kết quả.

– Các xét nghiệm chẩn đoán hội chứng tắc mật:

• Bilirubin trực tiếp tăng
• Lipid máu tăng
• Cholesterol máu
• Phosphattase kiềm tăng
• 5 nucleotidase tăng
• Prothrombin giảm
• Nghiệm phát Koller (+)’

3. Chẩn đoán phân biệt với:

a. Những trường hợp tắc mật

• U đầu tụy
• Viêm tụy nạm thể tắc mật
• Ung thư bóng Water và đường mật
• Viêm vi quản mật tiền phát

b. Những trường hợp hoàng đảm không do tắc mật

• Viêm gan vius
• Viên gan mãn tính
• Biến chứng của loét dạ dày tá tràng
• Ngoài ra trong một số ít trường hợp có thể nhầm với huyết tán, bệnh Gilbert hoặc bệnh Dubine Johnson.

c. Những trường hợp đau hạ sườn phải

• Giun chui ống mật
• Loét dạ dày tá tràng
• Rối loạn vận động túi mật
• Viêm tụy mãn và cấp, sỏi tụy
• Ung thư gan