Nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định( phần 2)

Điều trị tiêu cục máu đông( tiếp) trong bệnh nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định

1. Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức được tái tổng hợp (tPA)

Hiệu quả nhất với NMCT trong  vòng 4h đầu kể từ khi bắt đầu có triệu chứng đau ngực. Tần suất gây xuất huyết  nội sọ cao hơn so với Streptokinase khi dùng cho BN ³ 75 tuổi

1. Aspirin 325mg nhai và nuốt ngay lúc đó và 1lần/ngày sau đó. Heparin 5000U tiêm bolus TM
2. Pha chế 100 mg tPA ( ống đóng 50 mg tPA/ống): tPA 15mg tiêm nhanh TM trong vòng 2min, sau đó truyền TM liều 0,75 mg/kg (tối đa 50mg) trong vòng 30 min, sau đó dùng liều 0,5 mg/kg (tối đa 35mg) truyền TM trong  60min (tổng liều £ 100mg)
3. Bắt đầu dùng Heparin liều 15 U/kg/h truyền TM sau  khi dùng tPA và điều chỉnh liều  để PTT gấp 1,5 – 2  thời gian chứng.
4. XN PTT, fibrinogen ngay lúc đó và  mỗi 6h/lần  trong vòng 24h đầu. Không TB hay chọc ĐM.  Theo dõi chảy máu tại  các chỗ chọc TM

Oxy, Morphin, Nitroglycerin:

– Oxy 2 – 4 l/min qua xông mũi

– Truyền nhỏ giọt Nitroglycerin 15 mg bolus TM, sau đó  truyền TM liều 5 mg/min (Pha 50 mg  trong 250-500 ml G 5% ® 100-200 mg/ml). Điều chỉnh liều từng bước  mỗi lần tăng 5-10 mg/min, tới liều 200-300 mg/min. Duy trì HA trung bình >80 hay HA tâm thu >90mmHg. Điều chỉnh liều để kiểm soát triệu chứng. Giữ không để TS tim tăng quá 20% TS cơ sở.

Hoặc

– Nitroglycerin  đặt dưới lưỡi  liều 0,4mg (0,15 – 0,6mg) x 5 min/lần tới khi hết đau (tối đa 3 viên)

– Isosorbide dinitrate (isordil) 10-60mg uống x 6-8h/lần (viên  đóng hàm lượng 5, 10, 20, 30, 40mg) hoặc

– Mỡ Nitroglycerin (2%)  1/2 – 2 inch x 4 -8 h/lần hoặc

– Cao dán Nitroglycerin (Transderm-Nitro): 0,1-0,6 mg/h 1lần/ngày. Dán cao vào buổi sáng và bóc cao trước  khi ngủ để đề phòng tình trạng  dung nạp với nitroglycerin (cao dán có hàm lượng 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6 mg/h/ 1 lá cao)

– Morphine sulfate 2-4 mg  tiêm TM chậm x 5-10 phút/lần tới khi hết đau.

Thuốc chẹn bêta giao cảm

– Metoprolol (Lopressor) 5mg TM x 2-5 min/lần x  3 liều; sau đó 25mg uống x 6h/lần trong vòng 48h;  sau đó 100mg uống x 12h/lần;  điều chỉnh liều để duy trì TS < 60 ck/min. Có  thể cho  liều 2mg tiêm TM x  2h/lần  nếu TS tim  >70ck/min. Ngừng dùng nếu HA tâm thu <90  hoặc

– Esmolol hydrochloride (Brevibloc) 500mg/kg  tiêm TM trong  vòng 1min,   sau đó  dùng liều 50 mg/kg/min truyền TM, điều  chỉnh liều tới  khi  TS tim  < 60ck/min (liều tối đa là 300 mg/kg/min)  hoặc

– Propranolol 0,1 mg/kg tiêm TM chia thành 3 liều nhỏ x  5 min/lần;  1h sau đó dùng liều 20-40mg  uống x  6-8h/lần (160-240 mg/ngày). Điều  chỉnh  liều tới khi  TS tim  < 60 ck/min hoặc

– Atenolol (Tenormin) 5-10 mg TM, sau đó 50-100 mg/ngày uống. Điều chỉnh để TS tim < 60 ck/min ( liều tối đa 200mg/ngày)

– Các chống chỉ định tương  đối của chẹn  bêta giao cảm: Loạn  nhịp chậm, block tim độ 2 và 3,  tụt HA, bệnh phổi co thắt, dùng đồng thời với thuốc chẹn kênh calci

Heparin và Aspirin:

– Heparin 5000 U (100U/kg)  tiêm bolus TM,  sau đó dùng liều 100 U/h (15 U/kg),  điều chỉnh  liều để PTT  gấp 1,5-2 lần  thời gian chứng

– Aspirin 325 mg uống vào các buổi sáng, liều đầu  tiên  có thể được nhai và uống ngay lúc đó.

Lidocain

– Lidocain (để  điều  trị  ngoại tâm thu thất  thường  xuyên  hay  NNT): Dùng liều 75-100mg (1mg/kg) tiêm TM trong  vòng 5min, sau đó  40mg (0,5 mg/kg) tiêm TM trong vòng 5 min  x 8-10  min/lần nếu cần  tới khi đạt  tổng liều 4 mg/kg, sau  đó truyền  TM liều  1,4 –  3.5 mg/min (20-50 mg /kg/min; Pha 2000 mg trong 500 ml G5%).

Đánh giá điều trị tiêu cục đông

Thuốc điều trị triệu chứng:

– Ranitidine (Zantac) 50mg TM x 8h/lần hoặc 150mg uống  x 2 lần/ngày

– Acetaminophen (Tylenol) 325-650mg uống  x 4-6h/lần nếu đau đầu.

– Lorazepam (Ativan) 1-2mg uống x 3-4 lần/ngày nếu lo lắng hoặc

– Diphenhydramine (Benadryl) 25-50mg uống  trước khi ngủ

– Docusate (Colace) 100-250mg uống x 2 lần/ngày

– Dimenhydrinate  (Dramamine)  25-50mg  TM  trong  vòng 2-5phút x 4-6h/lần hoặc 50mg uống x 4-6 giờ/lần  nếu nôn hoặc

– Promethazine (Phenergan) 10mg TM x 4h/lần nếu nôn

Ghi chú: Nếu vẫn còn triệu chứng,  cần hội chẩn  chuyên khoa tim mạch xét chỉ định tạo hình mạch, làm cầu nối hoặc đặt bóng ĐM chủ  bơm chống lại áp lực.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH