Tương tác thuốc ở khâu thải trừ

Tương tác do cạnh tranh ở khâu thải trừ thuốc (thải trừ qua thận và mật) là một trong số những tương tác cần lưu ý trước khi dùng thuốc.

Lượng thuốc được tìm thấy trong nước tiểu tuỳ thuộc vào cường độ của ba cơ chế thải trừ của thận: lọc qua cầu thận, bài tiết tích cực ở ống thận; tái hấp thu thụ động ở ống thận.

• Cơ chế lọc qua cầu thận: Chỉ có phần thuốc tự do trong huyết tương là được lọc qua cầu thận. Hơn nữa, tất cả các thuốc mà có khả năng làm tăng lưu lượng máu qua cầu thận đều làm cho sự thải trừ các chất khác được dễ dàng hơn do lượng thuốc cũng như lượng máu đến thận nhiều hơn.
• Cơ chế bài tiết tích cực ở ống thận: xay ra ở ống lượn gần, một số thuốc chuyển từ máu vào nước tiểu ngược với gradien nồng độ; Sự chuyển ngược chiều đó được thực hiện được là nhờ một cơ chế tích cực có tiêu thụ năng lượng. Quá trình bài tiết này sử dụng những phân tử vận chuyển như chất mang nằm trong màng tế bào ống thận.

Cần phân biệt hai hệ vận chuyển qua màng: Một hệ chịu trách nhiệm thải trừ các thuốc có tính  acid, hệ thứ hai thải trừ các thuốc có tính base.

Khi có mặt hai thuốc trong cùng một nhóm, chúng có thể cạnh tranh nhau ở vị trí vận chuyển( cạnh tranh protein mang), thể hiện kết quả là sự đào thải chúng bị chậm lại. Hiện tượng này có lợi là sẽ duy trì nồng độ thuốc cao  trong huyết tương nhưng cũng có thể dẫn đến trường hợp quá liều.

Ví dụ chất probenecid, một sulfamid bài acid uric niệu, trước kia đã được dùng do tác dụng ức chế thải trừ của thuốc penicilin, có nhược điểm giữ lại nhiều thuốc mang tính acid (ví dụ thuốc indometacin). Cũng như vậy, phối hợp dicoumarol với một sulfamid chống đái tháo đường (ví dụ clorpropamid) làm giảm bài tiết tích cực chất này, đến mức có thể gây tai biến do hạ đường huyết nếu không chú ý giảm bớt liều lượng khi sử dụng đồng thời. Hiện tượng này cũng đã được phát hiện với các thuốc chống viêm ( NSAIDs) như acid acetylsalicylic, indometacin, phenylbutazon, oxyphenylbutazon và những thuốc lợi tiểu nhóm thiazid.

Một tác dụng có lợi khác là rằng ta có thể sử dụng các thuốc làm thay đổi pH của nươc tiểu làm tăng thải trừ thuốc trong các trường hợp ngộ độc thuốc như một biện pháp đào thải nahnh chất độc khỏi cơ thể. Khi thay đổi pH nước tiểu các thuốc sẽ bị chuyển hóa sang dạng ion( dạng phân cực) dễ tan trong nước hơn, từ đó đào thải nhanh hơn

Sự thay đổi pH của nước tiểu: khi một thuốc làm thay đổi pH của nước tiểu, sẽ làm thay đổi độ ion hóa của thuốc dùng đồng thời, làm thay đổi độ bài xuất của thuốc đó. Thí dụ: thuốc barbital có pKa = 7,5; ở pH = 7,5 thì 50% thuốc bị ion hóa; ở pH = 6,5 thì chỉ có 9% bị ion hóa ở pH = 9,5 thì 91% lượng thuốc barbital bị ion hóa. Vì vậy, khi ngộ độc các thuốc barbiturat nên truyền dịch NaHCO3 để base hóa nước tiểu sẽ tăng bài xuất barbiturat ra khỏi cơ thể.

Các thuốc mang tính  acid yếu (ví dụ vitamin C, amoni clorid)khi  dùng liều cao, làm acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ thuốc loại alcaloid (ví dụ quinin, morphin).